健保需兼顧感性與理性
（作者為馬偕醫院副院長施壽全醫師）
一個國家稱不稱得上是具有所謂「法治文明」的水準，「人權」保障的完整與周延性無疑是最重要的指標之一。不過，歷史上，「人權」的理念絕不是在一天之內形成的，「人權」並不是天上掉下來，不需要任何代價的禮物，唯有藉由理性辯證的方式訂定嚴謹的程序與規範，才能落實人權的伸張與維護。
「健康」是一種相對較新的觀念，但在文明國家，它已是公認的一種基本「人權」了。因此，已開發國家幾乎都制定有健康保險的法案，從預防保健、疾病診治到病後復健等等過程，公權力均提供了某種程度的保障。我國健保制度因為收費低廉且就醫可近性最佳，一直獲得極高的評價； 只是，就如前文所說的，這種人權的維護並不是不需要代價的──實施15年的健保面臨財務困境及其他問題，終到了刻不容緩，需要改弦更張的時候了。然而，在種種改善健保體質的討論中，有一種聲勢特別明顯的力量在短時間內播散開來，幾乎把其他的意見都掩蓋。這種力量，姑且稱做是「健保感性主義」吧。支持這種主義的人，舉著「維護公平正義」的旗幟，幾近主張要把「健康保險」化約成為「照顧弱勢族群」的同義詞，頗在社會上引發了一些迴響。
財務困難顯非全能
「照顧弱勢族群」的確是健保制度設立最主要的目的之一，15年來有無數感人的故事可以見證它援急救難的偉大功勳。不過，健保本質上畢竟是一種「保險」；如果被保險人只付出某種程度內的「保費」，則健保機關或受託醫療機構，相對也就只能提供一定限度的服務或「理賠」。然而在感性主義者的意念中，健保應該是無微不至、無所不保的；被保險人只需付出法定的保費與一些行政規費，健保機關或受託醫療機構，就應該提供所有可能的服務，即使被保險人因故無法繳交保費，這些服務也不能中斷！所以在這種意念的驅動下，最近有一些解除鎖卡的請求，健康保險機關也大都照辦了；又如在健保刻在推動的所謂DRG制度中，原則上一種病不論成本多寡，將只給付某種限度內的費用，但因為科技日新月異，制度的改變事實上總是跟不上醫學的進步，針對某種疾病，如果診治出現新的選擇而需要使用昂貴的藥品或材料，超出了該種疾病的定額給付，則因為在感性主義者的認知中，患者就是弱勢（資訊不對等或經濟因素等等），所以也主張不能由患者自付差額，而要求受託醫療機構自行吸收！這種其實並非現行健保制度可以「承包」的狀況，「遊戲規則」若真要這樣改變，受託醫療機構除非可以強制被保險人接受沒得選擇的診治方式，否則在無法量入為出的運作機制下，怕只有走上經營不善而關門的不歸路！
衛生主管當局最近雷厲風行的下令禁止醫院收取一些所謂「巧立名目」的費用！雖然有些醫界人士對此有不同意見，但政府也算是相當「感性」的呈現了維護弱勢病患權益的用心。然而，儘管國家為了保障國民健康，每年要付出四千多億以上的健保費用，需要再提醒與呼籲的是：健保財務困難的事實，證明了健保是不能無所不包的！執事者除了感性的行動外，也需有理性的思考：醫療不是營利事業，但也是服務業的一種，醫療機構需要有合理盈餘才能培育人才與更新儀器設備而維持與提高服務品質；所以，醫療服務業需要有一些兼具理性與感性的審慎規劃，讓「政府監管」與「市場機制」之間有合法而可以拿捏清楚的分寸，如此才能使政府自身與受託醫療機構都有一些喘息與成長的空間，健保的未來才有永續經營的展望，也才能真正落實「健康人權」的維護！
作者為馬偕醫院副院長
