幼兒視力發育與檢查要領--斜弱視

   幼兒視力發育與檢查要領

  (原著--台大 王藹侯醫師)

  

幼兒視力發育

    眼睛是靈魂之窗，是每個人與外界溝通的重要橋樑，更是重要的學習器官，因此做好視力保健可說是每一個人都關心的課題。

    嬰兒出生後不久，單眼視力及雙眼視機能便開始發育。根據研究，人類的視力發育，並非一生下來便擁有如大人般1.0之視力，而是隨著中樞神經系統之發育逐漸發育起來的。出生至三歲是人類視力發育最重要的階段，其後至五歲視力仍然繼續緩慢的發育，至十歲後視力發育已經達到成熟階段，如無其他病變應可中其一生維持正常視力。在視力發育期間若有任何原因造成視力發育受阻，就可能引起弱視，而若未能及早發現及及早治療，便會留下永久性的缺陷。

    人類的視力發育，是ㄧ項發生在大腦與眼睛內非常複雜的過程，但是簡單地說，視力發育有幾項必須具備的基本條件。第一就是構造上必須正常，包括眼睛的構造以及大腦的構造，在解剖學上沒有先天或後天上的異常。第二，我們把視力的發育分成單眼視力與雙眼視機能來分別說明。單眼視力發育的先決條件就是出生後視網膜可以得到清晰的影像，才可發育的很好，而視網膜要得到清晰的影像則至少要具備三個條件：(1)眼睛可以對準想要看的目標，(2)眼睛可以對準焦點，也就是說沒有嚴重的度數方面的問題(例如遠視、亂視，或較高度的近視)，(3)視線沒有被擋住，具備這三個條件，單眼視力才能正常的發育起來。有些人因為患有先天性白內障(視線被擋住)，導致視網膜無法得到清晰的影像，於是視力發育受阻，造成弱視。

    而雙眼視機能發育的先決條件是不但單眼視力發育要正常，還必須兩眼能同時對準同一目標，才能發育完全。如果在雙眼視機能發育階段因為一眼之視力發育不良(例如有弱視)，或兩眼無法同時看著同一目標(如斜視)，便會造成雙眼視機能的障礙(如缺乏立體感)。

    如此可知，不管是單眼視力或是雙眼視機能，造成她們發育障礙的原因都是在幼兒很小的時候便造成的了，我們必須及早將這些原因除去，視力的發育才能恢復正常。

 

幼兒視力檢查要領

    隨著醫療的進步，愈來愈多的家長認識到勢力保健必須從小做起，於是在幼兒還很小的時候，便開始帶小朋友至眼科醫師處要求檢查視力。面對這些還不會比視力表的小孩，甚至完全無法配合的『小頑童』，眼科醫師們在專業知識上雖然信心滿滿，卻也有時候被小孩子們搞的滿頭大汗，而小孩子們也被整的哇哇大哭，視眼科醫師如洪水猛獸。結果是家長們望而卻步，等小孩子們長大可以配合後再出現於醫師面前，而遺憾的是有時已經錯失弱視治療的時機，留下的是萬般的無奈。相信這樣的情況絕不是身負挽救視力使命的眼科醫師所願見的，因此，如何面對這些還不會比視力表的小孩，甚至是無法配合的『小頑童』，眼科醫師有必要重新裝備一番，信心十足的來幫助他們。

    對於一個幼兒，眼科醫師最重要的檢查是去發現是否有構造上的異常及是否有導致弱視的因子的存在，因此檢查至少應包括(1)視力，(2)眼位及眼球運動，(3)屈光狀態，(4)眼前段，(5)眼底，(6)有必要時安排實驗室檢查，例如：ERG、EOG、VEP、CT、MRI…。對於3、4、5、6項，即使是幼兒無法配合，有時我們可以利用Chloral hydrate sedation的方法，來取得我們想知道的資訊，但是對於視力及眼位和眼球運動，則非得要在幼兒清醒的時候，才有辦法判斷。

    因此，無論如何我們就是要跟小朋友們建立良好關係，才能提供他們最好的醫療服務。小小孩在接受眼科檢查時至少有三項特徵是我們醫師應該了解的，低一是他們注意力集中的時間很短，第二是他們很容易受到外界干擾的影響，第三是他們住是目標能力必較差。瞭解這些特徵之後，接下來醫師們要做好心理建設，調整你的心態，建立友善，不太拘束，不急躁的看病模式，讓小朋友感覺到你是喜歡他們的，而不是視他們為『麻煩的製造者』。其它應該有的態度包括：

    誠實：舉一個一般人最常犯的不誠實情形，例如小朋友需要打針，家長或醫護人員總是安慰說不痛不痛，請問打針真的不痛嗎？

    讚美：經常讚美小朋友們好的表現，或讚美他們某些特稱或外表…

    公正：小朋友們有不合作行為時要予以拒絕，但不是斥責或恐嚇(例如眼睛會瞎掉或挖掉等不合適之字眼)。

    有了這些基本的準備，接下來就是安排一個適合檢查小朋的情境，以下幾點可供大家做參考：

(一)   有些經常看病的小朋友依看到白色醫師服就害怕哭泣，因此有時可以考慮脫掉白袍。

(二)   要準備一些可以吸引小朋友注意力的玩具，最好是新奇的，少見的，易於手拿的，當小朋友想哭鬧的時候可以塞到他手裡轉移注意力。

(三)   小於四歲的小朋友可以由家長抱著或坐在家長腿上。

(四)   小朋友的兄弟姐妹若有陪同前來，應盡量留在診療室外，以免干擾。

(五)   詢問病史時，避免只對家長詢問，而對小朋友視若無睹，這樣小朋友會覺得不受尊重。

(六)   檢查時要先從『非接觸性檢查』開始(例如眼位，眼球運動，注視玩具的能力，紅眼反射等非接觸性檢查)。

(七)   偶爾發出怪聲音來吸引注意力是可被接受的。

(八)   最好讓小朋友坐在升降椅上，檢查時將小朋友升至與醫師眼睛同高位置，以免他們有壓迫感。(也覺得好玩)

有了心態的轉變及情境的安排，就可以開始進行幼兒的眼睛檢查了。中國古老醫學所講的『望、聞、問、切』在這裡也應用的上。

(一)   望，就是Observation：在尚未開口問診之前，就要觀察各種異狀，例如小患者對週遭環境的反應是否敏銳，頭形是否異常(Hydrocephalus or microcephalus)，眼睛外觀兩眼是否對稱，是否穩定沒有眼球震顫(Motor or sensory nystagmus)，身體是否有其他外傷(Child abuse？)

(二)   聞、問，就是History taking：從小患者口中所描述的症狀如視力模糊或複視，一定不可以忽視。其他必須了解的包括發的年齡，斜視出現的頻率，白內障是否導因於外傷或藥物，及幼兒生長發育是否有遲緩的現象，過去治療狀況，等等都是應該瞭解之處。

(三)   切，就是physical and ocular examination：檢查幼兒所用到的工具與檢查大人會有些差異，除了前述的玩具之外，最好多利用一些手提式的設備，如手提式裂隙燈，手提式驗光機，手提是眼壓計，可讓醫師立即在診療椅上便獲得所需資料，而不必經常叫小朋友移動位置。在檢查幼兒眼睛的時候，最重要的便是測量他們的視力，而很多時候小朋友還不會比視力表甚至還不會講話，這些時候就只能定性(Qualitative)地測定他們視覺反應。目前較常用的有兩種表示方法，一為F&F(Fixation and Following)，二為CSM(Centric, Steady, Maintain fixation)表示法。F&F是讓小朋友以單眼注視ㄧ個目標(如有趣的玩具)時，他可以穩定的注視且跟隨目標轉動眼球，有這樣的能力就記錄為F&F(+)，無則紀錄為F&F(-)。CSM表示法也是讓小朋友以單眼注視ㄧ個目標，判斷他是否透過瞳孔中央(Centric)，眼球穩定(Steady)地注視目標，而Maintain fixation則是由單眼注視轉換成雙眼注視時，是否維持用原來的眼睛注視。若CSM其中有一項無法具備，就在其前方加上英文小寫u表示un- Centric, un-Steady, un-Maintain fixation(uCuSuM or CSuM…)。如此定性檢查最重要的是比較兩眼視覺反應的差異，若有差異存在表示其中反應不良的眼睛可能有問題。

    基本的檢查除了上述以外，屈光狀態，眼前段，眼底，也都需要檢查。這些項目若小朋友不合作可以利用Chloral hydrate sedation 灌腸，讓患者在睡著的情形下檢查，盡量避免用強抓的方式(因為一但強抓，下次就更困難檢查了，小朋友會有戒心防備)。一般而言Chloral hydrate sedation的處置是相當安全的，但是一些腦部發育有問題的小朋友就要注意，另外灌腸之後四小時內最好NPO。

    經過這樣的檢查，相信眼睛是否有構造上的異常以及是否有導致弱視的因子存在，眼科醫師都能了解，並且能夠下正確的診斷，接下來當然是給予小朋友們正確的治療了。藉著與小朋友建立良好的關係與運用一些檢查小朋友應有的態度與技巧，相信我們眼科醫師都可以扮演好早期診斷早期治療的角色，而昔日那種看到小朋友就捉襟見肘的窘境將永遠成為歷史，而當小朋友想到明天要去看某某眼科醫師時，嘴角就泛起一絲微笑，那時看病將成為一種享受而不再是負擔。