您以為瘦的人眼睛就不會中風嗎？？？

  
您以為瘦的人眼睛就不會中風嗎？？？

與「眼科視網膜血管阻塞疾病」有關的---膽固醇代謝失調(Dyslipidemia) 

        千萬別以為身材不胖就與高血脂絕緣！門診中一位身材瘦巴巴的45歲男性，因為突然視力模糊到院就診，經眼科詳細檢查，竟然有「分支視網膜靜脈阻塞」現象，就是俗稱的「眼中風」。不論是動脈或靜脈出現阻塞或出血，會造成視網膜上成千上萬的神經細胞失去了血液的養分供給，這種缺血性的傷害會對視網膜或視神經產生極大的影響，會導致視力損傷或永久失明。病史一問之下，竟有多年「高血脂」，但始終沒有為此調整生活作息，也沒有規律服藥治療。

        有些報告指出如診斷為「視網膜血管阻塞」，一年之內將有25%機會發生腦中風或全身其他血管的阻塞病變。因此若有高血壓、糖尿病、高血脂病史的患者出現單眼視力變暗或失明的現象，應盡速至眼科檢查原因，並積極控制身體狀況，以降低全身性的血管傷害。

 

        藉台大醫院內分泌代謝科---林桓生醫師的文章，分享有關此一疾病以及生活上的注意事項，生活習慣的改變，才是疾病治療最重要的關鍵。

 高膽固醇，心血管疾病的殺手

        膽固醇(cholesterol)是心血管疾病的殺手，若血中濃度太高會造成冠狀動脈心臟病、心肌梗塞、腦中風、周邊血管阻塞、腎臟病….等等，影響生命甚鉅。診療時，當發現有高血壓、糖尿病或肥胖的情形，也要考慮將血脂肪與尿酸一併納入常規檢驗，才能針對代謝失調的體質同時治療。

        醫學定義：當空腹血中總膽固醇濃度超過200mg/dl就為「高膽固醇血症(hyperlipidemia)」，這是狹義的定義。廣義上，還有所謂「膽固醇代謝失調(dyslipidemia)」，如下列情況：

（1）    總膽固醇（total cholesterol）＞200mg/dl（太高）

（2）    低密度膽固醇（LDL）＞130mg/dl（壞膽固醇太高）

（3）    高密度膽固醇（HDL）＜40~50 mg/dl（好膽固醇不足，各國學會標準不一）

（4）    三酸甘油脂（TG）＞200 mg/dl(太高)

        以上出現任何一項都屬於「膽固醇代謝失調」的病態，可以只有一項，也可以同時出現很多項。

        「高膽固醇血症」或「膽固醇代謝失調」原因很多，可是原發性的（遺傳性或家族性）或是次發性的，如：甲狀腺機能低下、糖尿病、使用類固醇、腎衰竭、其他相關內分泌失調….等等。所以診療上如果遇到原發性的，家族成員一併納入檢查；如果是次發性的原因，則是先找出潛在誘發因素加以矯正後，觀察後續血脂肪的變化，如果能降下來當然很好，但如果能高，則可能考慮使用藥物進一步達到標準。

  生活的改變是降血脂的根本

        血液中膽固醇會高，可能是肝臟製造太多或腸道吸收油脂過剩；無論原因為何，日常診療上，建議搭配運動與食物一併改變。具體來講，以下觀念值得推薦與實踐：

（1）    每日運動至少30分鐘以上。這裡所指的運動屬於「中等程度有氧運動」，包括快走、慢跑、游泳、體操、自行車…等等；對於忙碌的現在人，可以在週末的時候運動150分鐘，補足一週該運動時間作為替代。

（2）    減少碳水化合物的攝取，如：飯、麵冬/米粉、麵包、根莖類的食材。請注意，他們都是「甜的」，經代謝都會升高葡萄糖，產生熱量影響脂肪代謝。

（3）    動物的皮、內臟類與海鮮類減少一點；蛋黃則一週不得超過三顆，蛋白因無膽固醇則不在此限。

（4）    減少油脂的攝取。如要食用，推薦植物性油脂。此外，不建議吃堅果類的食物，比如腰果、花生、開心果、杏仁果….等等。

（5）    放慢吃飯的速度。大腦接受到吃飯飽足的訊息，據研究在進食後15~20分鐘後才有訊號，進而抑制食慾。如果吃得太快，無形中會吃掉過多的食物，造成熱量過剩。

（6）    避免神經緊張。睡眠差或想東想西，這種緊張的性格會使交感神經活性亢進，加上腎上腺分泌葡萄糖皮質醇（cortisol），這兩個主要機轉會上升血脂肪。

（7）    避免冰涼飲料，且晚餐後不要喝太多水。西醫認為水份很好可以排毒，但過分的水量在中醫眼中卻可能造成「水中毒」的病態，使得內臟溫度下降而減緩代謝，對於膽固醇及三酸甘油脂的代謝不利。晚餐後如果覺得口乾，可以嘗試少許生薑湯、人蔘或粉光茶，或者少許溫水即可。

（8）    睡眠時注意保暖，或睡前洗/泡溫水澡，做簡單的體操後，直接進入睡眠。

（9）    飲酒請節制，如果需要請喝溫的烈酒而避免啤酒。

（10）建議多食用深綠色或其他有顏色的蔬菜。

  
降低膽固醇大作戰！70/50法則

        面對高膽固醇血症，心中先訂一個努力的目標，然後訂立治療方式。根據2011年歐洲心臟學會與動脈硬化學會的共識，將病人一罹患心血管疾病的風險分級，特別是第二型糖尿病、第一型糖尿病已出現大小血管病變、曾經有冠狀動脈疾病病史、中度以上腎臟衰竭…等，視為「極高危險（very high risk）」，其治療目標需將低密度膽固醇（LDL）壓到70mg/dl以下，對於無法達標的患者，至少降幅為治療前的50%以上。

        有更多的證據顯示糖尿病本身等同於心血管風險，會顯著上升罹患冠狀動脈心臟病風險的約3倍左右，屬於極高危險的一群，所以低密度膽固醇要越低越好，如果可以的話，目標宜降至70mg/dl。

 75/50法則

        治療使得「低密度膽固醇」實測值小於70mg/dl或降幅超過50%，宛如魔術數字一樣，可以保證以下兩件事：

☆    動脈硬化的血管，內皮斑塊的厚度可以減少，使得血流通暢。

☆    有效降低心血管疾病風險，包刮冠狀動脈疾病、腦中風、周邊血管阻塞。

  「腸道NPC1L1受體」是吸收油滴的入口

        傳統的降脂藥物主要是statin類，這些學名結尾帶有「-statin」，目標是「抑制肝臟合成膽固醇」。可是，抑制了肝臟合成膽固醇卻會「加強腸道內的油脂吸收」，這些油脂的來源是膽汁與食物本身，透過小腸上皮的NPC1L1受體（Niemann-PickC1-like 1 receptor）吸收到人體。

  高血糖的環境使得「腸道NPC1L1受體」表現增加

        藉由臨床觀察及基礎實驗顯示，細胞培養在越高濃度的葡萄糖液中，越能吸收膽固醇。近來研究發現，糖尿病患者腸道內NPC1L1受體表現增加，也就是「更容易自腸道吸油」，造成餐後高血脂。因此，糖尿病合併高血脂的患者也要考慮此機轉。

 

        新一代降脂藥Ezetamibe(Ezetrol®)可以抑制小腸上皮的NPC1L1受體，有效減少脂肪在腸道吸收。亦可併用statin類藥物，雙重抑制肝臟與腸道二個地方，達到降脂的作用，降幅很輕易超過50%。

         對於高膽固醇血症的治療，如果考量到statin的副作用和劑量及種類，理論上使用越低劑量的statine更加安全，對新陳代謝也更友善。因此，低劑量statin為主，併用Ezetrol®有其優勢，這種方法稱為雙重抑制（dural inhibition）。
  

結語

        膽固醇的治療，以飲食與運動為先，這是放諸四海皆準的道理。如果無法達到標準，特別是糖尿病、曾經有冠狀動脈疾病病史、中度以上腎臟衰竭等「極高危險（very high risk）」的族群，其目標就是「50/70法則」。

        由於醫藥的發達，除了傳統statin類的降脂藥物之外，腸道降脂藥Ezetrol®也是另一選擇，另外複方藥物Vytorin®一錠就可以提供52%以上的膽固醇降幅，降低心血管疾病風險與減少動脈硬化，對於糖尿病與腎臟病的朋友，達到全方位照顧。