鞏膜炎的診斷及治療新觀點 2020/03/24

鞏膜炎的診斷及治療新觀點              蕭裕泉醫師 2020/03/24

    「鞏膜炎(Scleritis) 」在眼科門診中並不是不常見，它會發生在特殊體質的人身上，鞏膜炎並沒有基因的遺傳，也就是不會藉著父母傳給下一代，但是這些特殊體質的人有時會因為勞累、失眠、太用眼力、免疫失調、抵抗力下降…等，而造成鞏膜炎的發生。鞏膜炎有時會持續數個月都不會好，如果沒有到眼科診治，會變成慢性眼睛紅、眼睛痛，甚至有時會導致視力受損(圖1)。

(圖1)

  

    我們眼科醫師若遇到長期數週都眼睛紅，看過數個醫師卻都沒好轉的病人，會注意到這是否是鞏膜炎的病患；他們的主要抱怨常是：「眼睛按壓會有疼痛感、眼球轉動會痛，且半夜睡到一半會被自己的眼睛痛醒。」鞏膜炎好發在30-50歲的成人，而且女性好發率是男性的兩倍；在歐美國家盛行率約6/100000，而在亞洲的台灣似乎發生率是比較低一些。

    鞏膜炎的形成原因大多因體質的關係，其中少部分是由感染所引起，更少部分則是藥物副作用所導致。所以，在門診診斷治療時，眼科醫師會詢問病患是否有免疫失調即風濕免疫相關的疾病史，通常50%的病人會合併有這些問題。根據國外醫學上統計相關病史第一名是類風溼性關節炎(rheumatoid arthritis)，第二名是韋格納肉芽腫(Wegener`s granulomatosis,granulomatosis with polyangitis)，第三名是炎症性腸炎(inflammatory bowel disease, Crohn`s disease, ulcerative colitis)，第四名是紅斑性狼瘡(Systemic lupus erythematosus)，其他如類肉瘤病(Sarcoidosis)、結節性多動脈炎(polyarteritis nodosa)的病患也會有鞏膜炎的發生。

    少部分的鞏膜炎是由感染所引起，例如病人有眼科手術的病史，但沒有風濕免疫的疾病時，便要注意此病人的鞏膜炎是否是由細菌感染所造成。其中最常發生在有進行過眼外部的手術，如眼翳切除術、視網膜剝離的環狀鞏膜扣壓術…等。當使用抗生素治療無效時，也有可能是單純性疱疹病毒感染所致，統計上，疱疹病毒感染(圖2)占所有鞏膜炎的比例約7%，單純性疱疹病毒包含第一型及第二型，其中以第一型居多，而第二型通常是發生在年輕的患者。

(圖2)

    最少部分則是由藥物的副作用所引起的，特別是停經後有骨質疏鬆的婦女，婦產科醫師或骨科醫師會開立骨質疏鬆的藥給這些婦女使用，而當有服用雙磷酸鹽(bisphosphonates)治療骨質疏鬆症時，亦可能會引起鞏膜炎的發生。

    鞏膜炎的治療主要是類固醇(steroid)及非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)為主，可以合併使用以口服、點眼及結膜下注射的方式投藥。在給予病患類固醇時，以每天口服60-120mg為標準，但須注意患者有無嚴重的心血管疾病、腸胃道潰瘍的病史、還是有嚴重的糖尿病或嚴重的骨質疏鬆症，因為服用類固醇的副作用會使這些疾病惡化，而衍生出更嚴重的問題。其他在台灣少見的治療藥物尚有TNF-alpha inhibitor (infliximab, adalimumab, and etanercept)，Acthar，但這些藥物價格昂貴，目前在世界上其他國家也並不普遍使用。

參考資料：

Evolve Medical Education ,Journal of Cataract and Refractive Surgery , February 2020

治療青光眼可以有更好的選擇-- 微脈衝睫狀肌雷射熱治療2020/01/31

治療青光眼可以有更好的選擇--

                    微脈衝睫狀肌雷射熱治療

                       (MicroPulse Cyclophotocoagulation-MPCPC)

    青光眼(Glaucoma)會讓視力漸漸地損傷並且無聲無息，一種使視神經永久損傷的眼疾，又譬喻是『視覺偷竊者』(圖一)。其實任何人都有可能得到青光眼，但是60歲以上、家族史中有罹患過青光眼、糖尿病或高血壓的患者，是最大的好發族群。然而青光眼與高血壓或糖尿病一樣，它無法完全「根治」，是眼科中的慢性疾病，需要終生進行治療與定期追蹤，但患者若能確實接受治療，則可以生活得跟一般人無異，然而我們的視神經一但遭破壞就無法再生，因此控制好眼壓，盡量減少視神經的持續受損為治療青光眼的最高原則。

圖一:青光眼末期，可見視神經幾乎100%凹陷，且呈白色外觀

微脈衝睫狀肌雷射熱治療 (MPCPC):

    是一種新型的非侵入性青光眼治療，能在不影響本身視力及眼球的結構下，經由雷射治療來減少製造眼內房水、增加眼內房水的排出，雷射治療過程更是比傳統青光眼手術快速、也較少引起患者不適且恢復更快、效果更佳(圖二)。相較傳統青光眼手術，更是大幅降低了副作用，如結膜水泡產生(圖三)、異物感、眼球表面疾患、眼睛手術後睜不開、大小眼、角膜病變、白內障、視網膜剝離及黃斑部水腫(圖四)…等病變。

圖二:雷射微脈衝睫狀肌熱治療(MPCPC)

圖三:傳統標準青光眼手術後所造成的結膜水泡

圖四:黃斑部水腫，視力會下降。

◎實際案例: 張先生是一位約莫30歲的年輕人，患有開放性青光眼疾病已將近五年，看過各大醫院及各知名眼科專科診所，之後經友人介紹後來到本診所，眼壓長年一直介於35-45mmHg左右，已使用四種青光眼藥水但控制效果仍有限。雖然視力及視野檢查並未在青光眼的影響下明顯惡化，但眼壓高居不下仍易使視神經繼續受到損傷。在蕭醫師評估及建議之下，認為張先生尚年輕，不願意見到他因青光眼手術所造成長期接續性的問題，可以嘗試新型療法並避免傳統手術容易造成的副作用，張先生思考後也願意自費接受了這樣的治療。雷射熱治療當天的眼壓仍高於45mmHg，在接受雷射熱治療5天後再複診，眼壓已降至22mmHg，張先生表示能接受也很滿意這樣的雷射熱治療療法；覺得眼球真的有比較輕鬆舒服，不像治療前一樣時常脹痛不適且因為眼壓降不下來而感到擔心，並直接預約下次的雷射熱治療。

   目前此療法仍屬於自費療程，尚無健保給付，一次費用約30000元，如有點青光眼藥水仍控制效果不佳者，可藉由專業醫師評估後提供個別性的諮詢及建議。

點選觀看影片(青光眼雷射熱治療過程1:55)

https://youtu.be/MyjXCNQEdTA

參考資料:

Ophthalmology Glaucoma 2019;2:167-171 ©2019 by the American Academy of Ophthalmology.

Cornea considerations in glaucoma surgery
Preeya Gupta, MD, Durham, North Carolina, shared some information on important cornea considerations in glaucoma, highlighting both ocular surface disease and the corneal endothelium.
Glaucoma management causes dry eye and ocular surface disease (OSD), she said. Both medications and surgery can disrupt the surface.
OSD has a real impact in glaucoma management, she said, and has significant impact on vision quality and visual function. It can also negatively impact drop compliance.
Dr. Gupta highlighted several modern therapies that may reduce OSD, including preservative-free glaucoma medications, SLT, and MIGS as a standalone procedure or combined with cataract surgery. Future options could include a drug delivery implant.
The corneal endothelium is another consideration, Dr. Gupta said. The purpose of the endothelium is to keep the cornea clear, she said, but it does not regenerate, and many things can damage it (including glaucoma surgery). For endothelium surveillance, Dr. Gupta mentioned pachymetry, slit lamp examination, and specular microscopy all as viable options. Monitoring endothelial cell count is important, particularly in those post-glaucoma surgery who may be at risk for endothelial cell loss, but there is currently no firm consensus on the use of endothelial cell count monitoring, Dr. Gupta said. With new technologies, ophthalmologists will want to determine how to best follow these patients, she said

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全新奈焦飛秒雷射輔助白內障手術 (選用)(NT:75000元)

全新奈焦飛秒雷射輔助白內障手術       (選用)(NT:75000元)

 我們診所亦備有全新『奈焦飛秒雷射輔助前置手術』(Femtosecond laser-assisted cataract surgery，FLACS)，此手術步驟如同外科手術的達文西手臂，如經濟條件許可及醫療保險有給付的病人均可以選擇使用；但是，如懸韌帶斷裂、前房狹窄、過熟型白內障、角膜條件不良(角膜失養症) ...等等特殊狀況的患者，則建議盡量選擇使用，以增加手術的安全度。  

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『再生醫學羊膜基質環』治療頑固型乾眼症

 『再生醫學羊膜基質環』治療頑固型乾眼症

本治療是將『再生醫學羊膜基質環(Biologic Corneal Bandage)』 覆蓋在眼睛表面，在門診配戴後，藉由再生醫學羊膜基質環，促進角膜損傷的癒合。再生醫學羊膜基質環是將羊膜組織固定於眼科複合材料所製成，用於促進一般眼睛、眼瞼、眼窩手術後或眼部化學灼傷急性期及慢性期之角結膜傷口癒合。  『再生醫學羊膜基質環(Biologic Corneal Bandage)』內含HC-HA/PTX3，成分可以促進協調平衡角膜細胞的正常修復能力，減少發炎反應，費用NT35000/眼。 醫師會因以下情況建議您使用再生醫學羊膜基質環: 1.  頑固型乾眼症造成長期慢性角膜炎(Severe DES ,Superficial Keratitis) 2.  持久性角膜上皮缺陷/潰瘍 (Corneal PED/Ulcer) 3.  復發性角膜糜爛(Recurrent Corneal Erosion) 4.  上皮基底膜營養不良/表層角膜切除術 (EBMD/Keratectomy) 5.  雷射屈光角膜切削術/雷射屈光角膜層狀重塑術術後(Post PRK/LASIK) 6.  感染性/發炎性角膜炎(Infection/Inflammatory Keratitis) 7.  光治療角膜切除術術後 (Post PTK) 8.  化學灼傷 (Chemical Burn) 9.  其他(Other) 需要多久的治療時間 在診間配戴約3分鐘的時間。完成配戴後，醫師可能會請您在診間停留幾分鐘的時間，觀察您對治療的反應及適應度。 需要配戴幾天 醫師會評估您角膜受損嚴重程度而決定，治療原則為配戴5±2天，最長不超過7天。 治療期間 再生醫學羊膜基質環外觀類似大片的隱形眼鏡，配戴後您可能會有些疼痛感是正常的，請避免用手搓揉與觸摸。眼球轉動與眨眼可能會伴隨異物感，可以閉眼多休息或是讓眼球往鼻側的方向看。治療期間可以逐漸感受到再生醫學羊膜基質環幫助降低原本因發炎反應引起的疼痛與不適。 配戴期間是否影響視力 再生醫學羊膜基質環非完全透明，治療期間可能在治療眼會有些許模糊。在治療後期會漸漸清晰。 這項治療安全嗎? 再生醫學羊膜基質環治療是非常安全的，在美國已超過10年的治療經驗。是經由美國FDA與台灣衛生福利部通過的醫療器材。 治療期間，需遵守事項: 1.  避免揉眼睛、用力眨眼，或用手指移動再生醫學羊膜基質環 2.  如未事先諮詢您的眼科醫師，請勿移動再生醫學羊膜基質環 3.  請勿游泳、或將臉部浸入水中 4.  淋浴時需緊閉眼睛 5.  請勿開車、操作機械、或進行需要精準視力或良好深度感的工作 6.  請使用眼科醫師處方的眼藥水和其他藥物 7.  在治療期間，如果您感到不適或出現其他問題，請立即聯絡您的眼科醫師 配戴與移除將由醫師操作： 配戴: 1. 滴入表面麻醉劑 2. 固定上眼瞼 3. 請患者向下看   4. 將再生醫學羊膜基質環置入結膜上穹 5. 將下眼瞼下拉，使再生醫學羊膜基質環滑入下眼瞼底下 6. 在細隙燈下確認共軸性

7. 對眼瞼皺摺施行眼瞼黏貼縫合術(需要時)   塗上適用之藥物(需要時)

移除:

1. 滴入表面麻醉劑

2. 將下眼瞼下拉

3. 以棉花棒或平頭鑷子挑起PROKERA下緣

4. 請患者向下看

5. 對上眼瞼輕輕施壓

6. 讓再生醫學羊膜基質環滑出

治療期間，再生醫學羊膜基質環可能呈現混濁或溶解，醫師將評估復原狀況選擇移除或置換。若修復良好完成治療，醫師會將再生醫學羊膜基質環移除，或依照傷口深度及發炎反應嚴重程度，醫師會評估置換新的再生醫學羊膜基質環。

禁忌症/副作用：

本產品不可用於有青光眼引流裝置或濾過泡 (filtering bleb)的眼睛。配戴後可能感到不舒適，眼睛有刺激感，眼瞼腫脹及刺激淚液分泌。

注意事項：

• 曾對Ciprofloxacin或Amphotericin B產生藥物反應的患者請勿使用。
• 如果患者無法閉眼瞼、眨眼不完全或有任何其他眼球外露的跡象(例如無法完全閉眼)，可能會使再生醫學羊膜基質環變乾，導致置放失敗。
• 請在置放再生醫學羊膜基質環之前或當下解決這類臨床問題，醫師可視病患情況鼓勵多眨眼或用貼布減少眼球外露之情形。
• 再生醫學羊膜基質環置於患者眼球表面後，若患者感到任何不舒適應移除它。  

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『復發型翼狀贅片』---切除合併羊膜移植覆蓋

『復發型翼狀贅片』---切除合併羊膜移植覆蓋      20190304

眼翳(pterygium)又稱翳狀贅片(如圖1,2,3)，這個常見的眼科疾病起因於長期戶外工作受到紫外線的照射、風沙刺激、強光刺激…等，在眼球的表面形成一片增生血管纖維組織，會隨著時間慢慢增大、增厚，雖然此疾病沒有要立即手術處理的必要，但是如果面積太大就會需要手術，因為會影響外觀、遮蔽視力、造成高度散光、眼球轉動時受到限制，也會引起視力模糊、眼睛易紅、易酸澀…等問題。

圖1 各種型式的翼狀贅片

    

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圖2 各種型式的翼狀贅片

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圖3 各種型式的翼狀贅片

 

我們一般處理翳狀贅片是採用手術切除刮除的方式，但是單純使用此手術方式的病人需忍受約一個月的手術後眼睛紅及疼痛，而且手術後又再長翼狀贅片的機率相當高(約90%)。目前我們有商品化的羊膜可以使用，健保無給付需自費，效果及反應均非常良好。

我們的實際案例：這是一位59歲的男性病人，他在12年前有手術過右眼翼狀贅片，由於上次手術後2周內就復發了，於是沒有信心且害怕就沒有再處理了直到3個月前來到我們診所，希望做一個復發率較低且較不疼痛的處理方式。

於是我們安排再切除一次，不同的是這次加上「排多癌(Amniotic membrane transplantation AMT)覆蓋傷口及排多癌(Mitomycin-c)的治療」

在翼狀贅片(pterygium)手術時，使用羊膜移植覆蓋(amniotic membrane transplantation AMT)的好處：

1.     減低復發率

    減少手術後再長翼狀贅片的機率

2. 減低手術後的疼痛感

    由於羊膜可以扮演類似人工皮的功能，在手術後的當下可以成為眼球表面

    的替代表皮

3. 增進眼球結膜表皮的復原

    羊膜上有幹細胞及增生因子，可以促進傷口癒合及促進眼結膜、角膜的表皮生長

4. 減少手術後的發炎反應
點選看羊膜移植手術影片5:07

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病人手術後至今，情況良好，手術後無疼痛感、眼睛不紅、也沒有再復發的現象。所以，翼狀贅片切除的同時，再加做羊膜的移植覆蓋，可以減少復發率、減少發炎、增加傷口復原、並大幅減低手術後眼睛的疼痛。

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參考資料：

Recurrent pterygium is a challenging condition that usually resists to conventional surgery and its rate of recurrence after surgery is also high. Moreover, recurrent pterygium surgery is usually accompanied by scarring, more risk of intra and post- complications. This video aims to generate amniotic membrane and mitomycin-c as treatment modality for recurrent pterygium.

Management of primary and recurrent pterygium using amniotic membrane transplantation.

This review discusses the relative merits of the various techniques used in pterygium surgery with particular reference to the growing interest in the use of amniotic membrane transplantation (AMT)because it is safe, effective, and may be employed in conjunction with other techniques, such as limbal transplantation. The efficacy of AMT is comparable to the established method of conjunctival autograft transplantation (CG) and it is especially indicated when there exists a very large conjunctival defect to cover as in primary double-headed pterygium, or in the context of preserving superior bulbar conjunctiva for future glaucoma surgeries. The authors explain how current management principles (eg, use of anti-inflammatory agents, adequate removal of fibrovascular tissue) are based on known differences in pathogenesis and clinical behavior between primary and recurrent pterygium.

Adjunctive use of AMT and short exposure of MMC can reduce recurrence after pterygium surgery. The procedure is less tedious and less time consuming, resulting in early recovery while saving the conjunctiva for future surgeries.

Key Words: amniotic membrane, fibrin glue, mitomycin C, pterygium, recurrence

Pterygium is a wing-shaped superficial overgrowth on the ocular surface, which is characterized by inflammation, fibrovascular conjunctival proliferation, and invasion of the corneal surface. It is presumably due to ultraviolet-induced damage to the limbal stem cells and hence considered as focal limbal stem cell deficiency. Surgical excision is indicated for either optical or cosmetic reasons. In the former, visual disturbances are caused by irregular astigmatism, blocking of the visual axis, or restricted ocular motility.

The most daunting challenge of pterygium surgery is the high incidence of recurrence, as high as 88% with simple excision involving an uncovered bare sclera. Surgical techniques in more recent years, in which scleral defects are covered with conjunctival autograft or cryopreserved amniotic membrane (CAM) with or without mitomycin C (MMC), have resulted in much better outcomes, with less than 10% recurrence rates and minimal complications postoperatively. However, some debate still continues regarding which graft offers the better outcome.

The purpose of this retrospective analysis is to provide compelling long-term evidence that CAM grafts,combined with short exposure to MMC, can reduce recurrence and complications after pterygium surgery. To the best of our knowledge, this is the largest sample size reported with a long-term follow-up.

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